El cáncer de colon, o colorrectal, es el que comienza en el intestino grueso (colon) o en el recto (parte final del colon).
Otros tipos de cáncer pueden afectar el colon, como el linfoma, los tumores carcinoides, el melanoma y los sarcomas, los cuales son poco comunes. El uso del término "cáncer de colon" en este artículo se refiere al carcinoma de colon solamente.
CausasDe acuerdo con la Sociedad Estadounidense de Oncología (American Cancer Society), el cáncer colorrectal es una de las causas importantes de muerte relacionadas con cáncer en los Estados Unidos. Sin embargo, el diagnóstico oportuno con frecuencia lleva a una cura completa.
Casi todos los cánceres de colon empiezan en glándulas del revestimiento del colon y del recto. Cuando los médicos hablan acerca de cáncer colorrectal, generalmente es a esto a lo que se están refiriendo.
No hay una causa única para el cáncer de colon. Casi todos los cánceres de colon comienzan como pólipos no cancerosos (benignos), que lentamente se van convirtiendo en cáncer.
Usted tiene mayor riesgo de padecer cáncer de colon si:
•Tiene más de 60 años.
•Es de origen afroamericano y de Europa oriental.
•Consume una alimentación rica en carnes rojas o procesadas.
•Tiene cáncer en otro lugar del cuerpo.
•Tiene pólipos colorrectales.
•Tiene enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa).
•Tiene antecedentes familiares de cáncer de colon.
•Tiene un antecedente personal de cáncer de mama.
Ciertos síndromes genéticos también aumentan el riesgo de padecer cáncer de colon. Dos de los más comunes son:
•Poliposis adenomatosa familiar.
•Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (CCHSP), también conocido como síndrome de Lynch.
Lo que usted come puede jugar un papel en el riesgo de padecer este tipo de cáncer. El cáncer de colon puede estar asociado con dietas ricas en grasas, bajas en fibra y carnes rojas. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que el riesgo no se reduce si usted se pasa a una dieta rica en fibra, así que este vínculo aún no está claro.
Fumar cigarrillo y beber alcohol son otros factores de riesgo para el cáncer colorrectal.
SíntomasMuchos casos de cáncer de colon no presentan síntomas. Sin embargo, los siguientes síntomas pueden ser indicios de este tipo de cáncer:
•Sensibilidad y dolor abdominal en la parte baja del abdomen.
•Sangre en las heces.
•Diarrea, estreñimiento u otros cambios en las deposiciones.
•Heces delgadas.
•Pérdida de peso sin razón conocida.
Pruebas y exámenesCon los exámenes apropiados, el cáncer de colon se puede detectar ANTES de que los síntomas se presenten, cuando es más curable.
El médico llevará a cabo un examen físico y hará presión sobre el área abdominal. El examen físico rara vez muestra algún problema, aunque el médico puede sentir una protuberancia (masa) abdominal. Un examen rectal puede revelar la presencia de una masa en pacientes con cáncer rectal pero no cáncer de colon.
Un examen de sangre oculta en heces (SOH) puede detectar pequeñas cantidades de sangre en las heces, lo que podría ser indicio de cáncer de colon; sin embargo, este examen a menudo es negativo en pacientes con este tipo de cáncer. Por esta razón, el SOH se tiene que hacer junto con una colonoscopia o una sigmoidoscopia. Igualmente, es importante observar que un SOH positivo no necesariamente significa que usted tenga cáncer.
Los exámenes imagenológicos para diagnosticar el cáncer colorrectal abarcan:
•Colonoscopia.
•Sigmoidoscopia.
Nota: sólo con la colonoscopia se puede ver todo el colon y es el mejor examen de detección para el cáncer de colon.
Los exámenes de sangre que se pueden hacer abarcan:
•Conteo sanguíneo completo (CSC) para ver si hay anemia.
•Pruebas de la función hepática.
Si el médico sabe que usted no tiene cáncer colorrectal, se harán más exámenes para ver si el cáncer se ha diseminado. Esto se denomina estadificación. Las tomografías computarizadas o las resonancias magnéticas del abdomen, el área pélvica, el tórax o el cerebro se pueden usar para estadificar el cáncer. Algunas veces, también se utilizan las TEP.
Los estadios del cáncer de colon son:
•Estadio 0: cáncer muy incipiente en la capa más interna del intestino.
•Estadio I: cáncer en las capas internas del colon.
•Estadio II: el cáncer se ha diseminado a través de la pared muscular del colon.
•Estadio III: el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos.
•Estadio IV: el cáncer se ha diseminado a órganos distantes.
Los exámenes de sangre para detectar marcadores de tumores, incluyendo antígeno carcinoembrionario (ACE) y CA 19-9, le pueden servir al médico para hacerle seguimiento a usted durante y después del tratamiento. Tratamiento El tratamiento depende en parte del estadio o etapa en la que se encuentre el cáncer. En general los tratamientos pueden abarcar:
•Cirugía (casi siempre colectomía) para extirpar las células cancerosas.
•Quimioterapia para destruir las células cancerosas.
•Radioterapia para destruir el tejido canceroso.
CIRUGÍA
El cáncer de colon en estadio 0 se puede tratar extirpando las células cancerosas, generalmente durante una colonoscopia. Para el cáncer en estadios I, II y III, es necesario realizar una cirugía mayor para extirpar la parte del colon que tiene el cáncer. (Ver: resección del colon).
Existe alguna controversia en cuanto a si los pacientes con cáncer de colon en estadio II deben recibir quimioterapia después de la cirugía, situación que usted debe analizar con su oncólogo.
QUIMIOTERAPIA
Casi todos los pacientes con cáncer de colon en estadio III deben recibir quimioterapia después de la cirugía aproximadamente durante 6 a 8 meses. Se ha demostrado que el medicamento quimioterapéutico 5-fluorouracilo incrementa la posibilidad de cura en ciertos pacientes.
La quimioterapia también se utiliza para tratar pacientes con cáncer de colon en estadio IV para mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia.
•El irinotecan, el oxaliplatino, la capecitabina y el 5-fluorouracilo son los cuatro medicamentos que se utilizan con más frecuencia.
•Se han empleado anticuerpos monoclonales, como cetuximab (Erbitux), panitumumab (Vectibix) y bevacizumab (Avastin) solos o en combinación con quimioterapia.
Usted puede recibir sólo un tipo o una combinación de estos fármacos.
Para los pacientes con la enfermedad en estadio IV que se ha diseminado al hígado, pueden usarse diversos tratamientos dirigidos específicamente a este órgano, entre los cuales están:
•Cauterizar el cáncer (ablación).
•Aplicar quimioterapia o radioterapia directamente en el hígado.
•Congelar el cáncer (crioterapia).
•Cirugía.
Grupos de apoyoPara buscar recursos e información adicionales, ver el artículo sobre grupos de apoyo para el cáncer de colon.
PronósticoEl cáncer de colon es, en muchos casos, una enfermedad curable si se detecta a tiempo.
El pronóstico depende de muchos factores, entre ellos, el estadio o etapa de la enfermedad. En general, cuando el tratamiento se hace a una edad temprana, muchos pacientes sobreviven al menos 5 años después del diagnóstico (esto se denomina tasa de supervivencia a 5 años).
Si el cáncer de colon no reaparece (recurre) al cabo de 5 años, se considera curado. Los cánceres en estadios I, II y III se consideran potencialmente curables. En la mayoría de los casos, el cáncer en estadio IV no se considera curable, aunque hay excepciones.
Posibles complicaciones•Bloqueo del colon
•Reaparición del cáncer en el colon
•El cáncer se disemina a otros tejidos y órganos (metástasis)
•Desarrollo de un segundo cáncer colorrectal primario
Cuándo contactar a un profesional médicoConsulte con el médico si presenta:
•Heces negras y alquitranosas
•Sangre durante las deposiciones
•Cambio en las defecaciones
PrevenciónLa tasa de mortalidad a causa del cáncer de colon ha descendido en los últimos 15 años, posiblemente debido al aumento de la conciencia y la detección sistemática por medio de la colonoscopia.
El cáncer de colon casi siempre se puede descubrir a través de una colonoscopia en las etapas más tempranas, cuando es más curable. Casi todos los hombres y mujeres de 50 años de edad y mayores se deben someter a exámenes de detección sistemática del cáncer de colon. Es posible que los pacientes en riesgo necesiten hacerse estos exámenes a una edad más temprana.
Con los exámenes de detección sistemática del cáncer de colon, a menudo se pueden encontrar pólipos antes de que se vuelvan cancerosos. Extirpar dichos pólipos puede prevenir este tipo de cáncer.
Para obtener información, ver:
•Detección sistemática del cáncer de colon.
•Colonoscopia.
El cambio en la alimentación y en el estilo de vida es importante. Alguna evidencia sugiere que las dietas bajas en grasa y ricas en fibra pueden disminuir el riesgo de padecer este tipo de cáncer.
Algunos estudios han informado que los AINES (ácido acetilsalicílico o aspirin, ibuprofeno, naproxeno, celecoxib) pueden ayudar a reducir el riesgo de cáncer colorrectal. Sin embargo, estos medicamentos pueden incrementar el riesgo de sangrado y problemas cardíacos. La mayoría de las organizaciones de expertos no recomienda que la mayor parte de las personas tome estos medicamentos para prevenir el cáncer de colon. Hable con el médico respecto a este asunto.
Nombres alternativosCáncer colorrectal; Cáncer del colon; Cáncer rectal; Cáncer del recto; Adenocarcinoma del colon; Adenocarcinoma colónico
sábado, 28 de enero de 2012
viernes, 20 de enero de 2012
CANCER - BRASIL MEDICO DO LULA
Incidência de câncer vai aumentar no País, diz especialista
Envelhecimento fará número aumentar nos próximos anos, afirma o oncologista Paulo Hoff, diretor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e médico do ex-presidente Lula
26 de novembro de 2011 | 17h 44
Notícia
Comentários 159 A+ A- Assine a Newsletter Pablo Pereira, de O Estado de S.Paulo
Ele nasceu em Paranavaí (PR), viveu em Passo Fundo (RS), graduou-se em Brasília e foi médico residente na Universidade de Miami e em Houston. Paulo Marcelo Gehm Hoff, 43 anos, é hoje uma das principais autoridades brasileiras em câncer, professor da USP, e está encarregado de cuidar da saúde do ex-presidente Lula, que trata de um tumor na laringe. Diretor do hospital Sírio Libanês e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), tem entre seus pacientes a presidente Dilma, além do ex-vice-presidente José Alencar, que lutou contra a doença até março.
Na última sexta-feira, um dia após a divulgação da estimativa do Inca (Instituto Nacional de Câncer) de um aumento no número de casos da doença no país em cerca de 1 milhão de novos pacientes nos próximos dois anos, Hoff disse que a estimativa é conservadora. "Temos no Brasil ainda uma falta de dados exatos do número de câncer, mas acredita-se que a estimativa do Inca esteja muito próxima da realidade", afirma.
Ele explica que o envelhecimento da população deve levar o quadro da doença a níveis dramáticos nos próximos anos. Para combater isso, segundo Hoff, é preciso investir agora em prevenção e conscientização dos jovens sobre hábitos saudáveis de vida. "A conta será cobrada daqui a algumas décadas". Ele afirma que 60% dos pacientes com câncer têm cura, que há medicamentos para reduzir o desconforto da quimioterapia, e critica a Resolução 196, que restringe a pesquisa científica no Brasil desde a gestão do ex-ministro Adib Jatene. "A agenda da pesquisa é dependente da indústria. É preciso mudar isso", diz.
Abaixo, os principais trechos da entrevista no Icesp.
. Na pergunta foi mencionado qual era a expectativa de um milhão de casos nos próximos dois anos. Eu iria mais longe: nos Estados Unidos haverá um milhão e meio de casos em um ano - e o Brasil tem um terço da população americana. Se nós seguirmos nesta projeção ascendente, que se confirmou entre as estimativas de 2011 para 2012, nós teremos no futuro um número muito maior de casos. Não é impossível que cheguemos a ter um milhão por ano, quando a nossa população realmente atingir seu estado mais maduro e tivermos uma população elevada acima dos 60 anos.
Hoje temos no mundo em torno de 25, 26 milhões de casos.
Mas esse número vai aumentar bastante. E o número que é dramático é que até 2030 esta incidência deve aumentar em mais 15 milhões. E esse aumento se dará predominantemente em países em desenvolvimento cujas populações estão envelhecendo agora. Nos Estados Unidos, Europa etc, esta fase de amadurecimento já aconteceu há alguns anos. A pirâmide populacional mudou e as incidências subiram muito em anos passados e agora começam a estabilizar. Para nós, as curvas ainda são ascendentes.
O envelhecimento projeta um aumento importante dos casos.
A maior parte dos tumores tem mais de um fator que leva à formação da doença. Mas entre todos os fatores de risco o que é mais comum a todos os tumores é o envelhecimento. Porque o envelhecimento faz com que as células tenham mais tempo expostas a fatores que possam transformar as células normais em cancerosas. O envelhecimento faz com que haja mais pessoas sob risco, e consequentemente um aumento na incidência. Mas gostaria de dizer que se abrem oportunidades. O câncer não é doença que se forma do dia para a noite. As pessoas têm a impressão de que o câncer se forma de um ano para o outro. Na realidade, o processo é muito longo, com exceção dos tumores associados a síndromes familiares, que são muito rápidos, em geral os tumores levam de uma a duas décadas para se instalar. Então, se nós já sabemos que a estimativa atual é que haverá um envelhecimento da população e que essas pessoas terão um risco maior, nós temos a oportunidade de atuar na juventude agora para fazer com que ela minimiza a exposição. Você nunca vai conseguir eliminar o risco. Mas você pode reduzir a chance. Mais ou menos como alguém que está dirigindo a 140/150 quilômetros um carro e baixa essa velocidade para 80 quilômetros por hora. Ele ainda tem o risco de um acidente, mas é menor do que se ele continuasse naquela velocidade.
Daí a iniciativa do trabalho com escolas do Icesp.
Justamente. Temos uma preocupação muito grande de como nós, no Icesp, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, podemos colaborar na redução dos casos de câncer a longo prazo. É importante não só se pensar no tratamento e diagnóstico precoce, que são soluções a curto prazo, mas nas soluções a longo prazo. Sabendo do tempo de formação do tumor, nós achamos que o momento no qual teríamos mais impacto é a conscientização do jovem. O jovem sempre pensa que é invulnerável, que não tem alta incidência de câncer, de outras doenças, e tende a ser um pouco mais solto em relação a hábitos. No entanto, o que ele faz agora vai cobrar a conta daqui a algumas décadas. Nossa iniciativa visa a conscientizá-lo de que hábitos saudáveis agora podem evitar que ele enfrente esse problema daqui 20 anos.
Doutor, o que é o câncer?
O câncer, na realidade, não é uma doença. Há centenas de doenças que têm características similares, que agrupamos com nome de câncer. . Primeira delas: o câncer é doença que advém de alteração no código genético de uma célula afetada. Isso é comum a todas elas. Aconteceu alguma alteração naquele código que rege as funções e o desenvolvimento da célula fez com que ela se tornasse anormal. Segundo ponto: ele tem a capacidade de invadir estruturas adjacentes e mais, ele consegue viajar e se instalar a longa distância. A junção dessas características é o que nos leva a chamar uma doença de câncer.
O que é apoptose?
É um mecanismo que o organismo tem de eliminar células defeituosas ou que já tenham cumprido sua missão. Seria, entre aspas, o suicídio da célula. Por exemplo: se você tem um indivíduo que pega bastante sol e uma dessas exposições a radiação solar causou uma alteração numa célula da pele, esta célula pode vir potencialmente a se transformar em um câncer. Dentro da própria célula ela tem mecanismos que fazem com que se ative a apoptose, e ela morre. Geralmente isso acontece quando há um defeito no código genético que não pode ser reparado. A célula vem e tenta reparar o problema. Não conseguiu, então, ela instruiu a célula para morrer para que não cause câncer. Muitas vezes o câncer acontece porque temos defeitos nesses mecanismos de gerar apoptose.
O que é angiogênese?
Angiogênese é um termo bastante antigo. Foi cunhado por um cientista britânico chamado John Hunter, no Século 18, estudando feridas cirúrgicas. É a formação de novos vasos sanguíneos. Porque é importante em termos de câncer: o câncer precisa de oxigênio , precisa de uma via para receber alimentação e eliminar os produtos nocivos que são gerados pelo metabolismo. Então, se a célula cancerosa não conseguir fabricar um novo vaso, ela não consegue crescer. Se você consegue bloquear a angiogênese dentro do tumor você faz com que o tumor pare de crescer ou até regrida.
Esse seria um ponto fraco da doença.
É um dos pontos que têm sido explorados nos tratamentos. É um dos pontos fracos do tumor.
O senhor tratou do ex-presidente José Alencar, da presidente Dilma e do ex-presidente Lula. Qual deles foi melhor paciente?
Todo paciente é especial.
O câncer de laringe tem sido bastante estudado. E o tratamento tem evoluído bastante nos últimos anos. Diria nas últimas décadas. Hoje a chance de sucesso de um câncer de laringe é bastante alto, especialmente se ele é descoberto no momento em que ele está confinado na região onde se iniciou. No caso do nosso ex-presidente, justamente se identificou que a lesão estava localizada, ainda, não havia disseminação do tumor. Então, o prognóstico é bom. Mas eu diria, se você me permitir, que mesmo instituições que trabalham com o Sistema Único de Saúde (SUS) têm a possibilidade de oferecer quimio e radioterapia que levam a uma chance de sucesso bastante alta. Em diversas regiões do Brasil. É um dos tumores com taxas de sucesso bastante boa.
Ele fez duas sessões, vai fazer mais uma. Isso é o mais indicado para o caso dele, ou é procedimento para todo paciente desse tipo de caso?
Não. Nós temos hoje em dia um interesse muito grande em individualizar a terapia. Os tratamentos para os diversos tipos de tumores são padronizados de acordo com o tipo de tumor a sua apresentação e a condição do paciente. Se você imaginar, são três grandes áreas que você trata a intersecção dessas três áreas. Tumor, paciente e o seu tratamento. Esse tipo de tratamento oferecido ao nosso ex-presidente foi desenhado especificamente para a situação dele. Existem tratamentos em que há cirurgia imediata, outros em que há cirurgia, seguida de quimio e radioterapia, e outros ainda quimio e radioterapia inicialmente. Esse foi o escolhido para ele.
Uma das queixas do paciente com a doença, nesta fase do tratamento, é o desconforto. Como fazer para reduzir os danos da quimio?
Nós evoluímos muito em termos de controle de sintomas no tratamento nos últimos 20 anos. Quando eu comecei a tratar pacientes com câncer não era incomum que no dia do tratamento o paciente ficasse fechado num quarto tomando soro, com as luzes apagadas, ar condicionado ligado. O paciente vomitava, um desconforto excessivo. É claro que o tratamento oncológico continua sendo um tratamento difícil. Mas evoluímos muito. Hoje nós temos medicações que permitem que o paciente tenha qualidade de vida aceitável. Ainda haverá dias em que os efeitos colaterais afetarão as atividades normais do pacientes. Particularmente quando você está fazendo um tratamento em áreas mais delicadas do organismo. como por exemplo a laringe, uma área extremamente nobre do organismo, o que nós comemos, respiramos, bebemos passa por essa região do pescoço. Mas existem outras áreas que são igualmente delicadas e, de novo, os esforços têm sido não só em melhorar o tratamento, mas também em diminuir o desconforto do paciente. Nós vamos evoluir eventualmente para tratamentos muito mais específicos, que pouparão muito mais as células normais e atuarão muito mais sobre as células cancerosas. Isso já está acontecendo, mas nem sempre é possível.
Já há drogas específicas e disponíveis?
Temos a primeira geração dessas medicações. No entanto, elas não estão disponíveis para todos os tipos de câncer. O mesmo essas drogas ainda não são perfeitas. Um cientista alemão, do final do século 19, início do século 20, chamado Paul Ehrlich, cunhou um termo 'bala mágica', uma bala que quando fosse disparada e só acertaria o bandido, poupando as outras pessoas ao redor. A ideia dele é que se pudesse desenvolver um tratamento que matasse só a célula cancerosa sem atingir as demais. Ainda não chegamos na 'bala mágica' de Paul Ehrlich, mas já andamos nesta direção. Eu tenho muita convicção de que vamos chegar nesse ponto porque o tratamento mais moderno já está muito mais próximo disse do que era. Novamente: infelizmente ainda não é perfeito e nem está disponível para todos os tipos de tumores. Novas gerações desses remédios terão de ser desenvolvidas para se atingir esse objetivo.
Com o que se tem hoje, o câncer tem cura?
Hoje nós conseguimos curar mais de 60% dos pacientes com câncer.
Quando o senhor fala de cura é eliminar completamente? A pessoa vai morrer idosa ou de uma outra doença?
Há um sarcoma, incomum, chamado Gist, tumor do sistema gastro intestinal. Esses tumores tinham expectativa de vida, quando já avançados, de menos de um ano. Hoje, quando não é curável, a expectativa de vida é de mais de cinco anos. E vem aumentando ano a ano. Graças a essas moléculas específicas que a gente chama de terapia Alfa. Temos tido avanços, não na velocidade que gostaríamos, mas hoje em muitas apresentações é curável.
. O tratamento oncológico é intenso. Nós trabalhos com o paciente lutando juntos, com frequência grande, períodos longos. Você vê o paciente muito. Se formam vínculos de amizade. Por outro lado, procura-se ver o sucesso, aqueles que se curam. E mesmo aqueles que não conseguem sobreviver nós procuramos ver se conseguimos fazer com que esse paciente vivesse mais tempo, tivesse oportunidade de ver a formatura de um filho, assistir a um casamento, coisas importantes para ele. E se a qualidade de vida foi mantida da melhor forma possível até o fim.
. Eu diria a um aluno que depende muito de seu esforço. Acho que no Brasil há todas as condições de formarmos médicos excelentes, mas é necessário esforço pessoal. No passado, quando eu fui aos Estados Unidos, havia uma discrepância muito grande entre a infraestrutura disponível aqui e a de lá. A primeira vez que cheguei na Universidade de Miami coloquei o jaleco e comecei a caminhar na direção do hospital, foi um choque. Era muito diferente do que eu estava acostumado a ver. Hoje não é tão diferente. Visitei recentemente a Universidade de Miami, visitei as clínicas, e não há mais diferença. Em muitos aspectos o Icesp tem uma estrutura mais acolhedora. Mas há que ter cuidado. O Brasil teve um aumento muito grande no número de escolas médicas. Nem todas estão preparadas para formar um médico que nós precisamos. É importante que haja um controle da qualidade dos médicos que estão se formando.
. A pressão de custos é universal. Se podemos fazer boa ciência? Podemos. Boa medicina? Podemos. Mas vamos ter de aprender a racionalizar os recursos. Há, às vezes, a impressão de que é possível se fazer tudo para todos sendo estabelecido, experimental etc. Infelizmente a realidade não é essa. Há limitações.
O senhor dirige o Sírio Libanês, privado, e o Icesp, público. Qual é a maior dificuldade na questão da gestão?
São mundos bastante distintos, mas que estão se aproximando. Acho que o sistema público, pelo menos as instituição de mais qualidades, estão se aproximando mais do sistema privado. mas sempre haverá diferenças, como entre dois hospitais privados. Aqui, no Icesp, público, temos a dificuldade de financiamento da saúde maior do que o que você tem numa instituição privada. O salário dos médicos não são exatamente o que nós gostaríamos que fosse. É natural a dicotomia. Uma pergunta importante, que ainda não foi feita, é qual seria o grande problema do atendimento oncológico hoje no Brasil? Nós discutimos muito o acesso a novas drogas, a novos equipamentos. É importante. Mas o grande problema é o acesso aos serviços. Você precisa fazer com que o paciente que tem suspeita de câncer tenha seu tratamento iniciado mais rápido. Como fazer? De duas maneiras: aplicando na infraestrutura e racionalizando o uso do que você já tem. Por que há filas e o paciente reclama? É importante esclarecer à população que não é um porque os médicos do hospital x,y,z não estão atendendo, ou o hospital está de má vontade. É que a demanda é maior do que o que os hospitais têm. Se tenta fazer o melhor. O que precisamos é de um sistema que redistribua melhor essa demanda.
reconhecer que a Resolução 196/96 foi um grande avanço. Regulamentou o que era feito sem controle adequado. E estabeleceu marcos importantes em defesa dos pacientes. No entanto, a Resolução 196 e as que se seguiram a ela criaram uma situação em que a pesquisa clínica no Brasil ficou extremamente restritiva e extremamente cara. Se você seguir ao pé da letra, fica quase impossível fazer pesquisa que não seja patrocinada por indústria farmacêutica. Os tratamentos padronizados tem de ser cobertos por alguém que não seja o SUS, seguros ou pacientes. Quem é que tem dinheiro para pagar? A grande indústria. Hoje, a agenda da pesquisa ficou altamente dependente da indústria farmacêutica.
Depende de como ele se relaciona. Gera é uma questão maior. Uma questão de desenvolvimento de conhecimento para o país. É do nosso interesse que a pesquisa médica do país seja dominada só pela indústria farmacêutica? Eu não sou contra a indústria. Sou totalmente a favor do relacionamento com a indústria dentro de normas éticas. Mas acho que deve existir outras formas de pesquisa. Mesmo porque existem pesquisas clínicas relativamente simples que não são do interesse da indústria. Um exemplo: se eu imaginar um tratamento com a droga Y e a dose é de 100 ml de aplicação e eu, estudando, imagino que 50 ml seja suficiente, para fazer um estudo tenho de achar alguém que pague os 100 ml do braço de controle e os 50 ml do experimental. Embora os 100 ml seja padronizado e se eu for tratar o paciente, o que farei, será coberto. Pela lei atual tenho que achar alguém que pague os dois braços. Será que a indústria vai ter interesse em patrocinar um estudo que vai levar à venda da metade do que ela vende atualmente? Difícil.
Qual a solução?
É você pensar melhor a questão. Drogas novas têm de ter seu desenvolvimento patrocinado totalmente pela indústria, sem dúvida. Mas acho que tem de haver flexibilidade para instituições acadêmica, quando estiverem avaliando protocolos padronizados possam fazer a cobrança na fonte usual. Não é aumento de despesa. Fico feliz que a Resolução 196 tenha sido colocada em discussão agora. Estão recebendo no Ministério comentários da comunidade científica para tentar aperfeiçoar a resolução. Queremos manter a ética da pesquisa. É importante que o que for experimental seja coberto por quem eventualmente vá lucrar, mas temos que ter cuidado para não jogar o nenê junto com a água do banho. Temos que separar o que tem de ser patrocinado pela indústria e o que tem de ser acadêmico, que vai beneficiar o SUS, inclusive. Outro ponto é que o Brasil só perde em tempo de aprovação de pesquisa para a China. Hoje nosso tempo médio é muito longo, que faz com que sejamos excluídos de estudos importantes. Não queremos diminuir a avaliação ética dos projetos. Mas precisa ser mais célere. Hoje temos duas instâncias: a maior parte dos países tem uma instância de aprovação e uma de supervisão.
Envelhecimento fará número aumentar nos próximos anos, afirma o oncologista Paulo Hoff, diretor do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo e médico do ex-presidente Lula
26 de novembro de 2011 | 17h 44
Notícia
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Ele nasceu em Paranavaí (PR), viveu em Passo Fundo (RS), graduou-se em Brasília e foi médico residente na Universidade de Miami e em Houston. Paulo Marcelo Gehm Hoff, 43 anos, é hoje uma das principais autoridades brasileiras em câncer, professor da USP, e está encarregado de cuidar da saúde do ex-presidente Lula, que trata de um tumor na laringe. Diretor do hospital Sírio Libanês e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), tem entre seus pacientes a presidente Dilma, além do ex-vice-presidente José Alencar, que lutou contra a doença até março.
Na última sexta-feira, um dia após a divulgação da estimativa do Inca (Instituto Nacional de Câncer) de um aumento no número de casos da doença no país em cerca de 1 milhão de novos pacientes nos próximos dois anos, Hoff disse que a estimativa é conservadora. "Temos no Brasil ainda uma falta de dados exatos do número de câncer, mas acredita-se que a estimativa do Inca esteja muito próxima da realidade", afirma.
Ele explica que o envelhecimento da população deve levar o quadro da doença a níveis dramáticos nos próximos anos. Para combater isso, segundo Hoff, é preciso investir agora em prevenção e conscientização dos jovens sobre hábitos saudáveis de vida. "A conta será cobrada daqui a algumas décadas". Ele afirma que 60% dos pacientes com câncer têm cura, que há medicamentos para reduzir o desconforto da quimioterapia, e critica a Resolução 196, que restringe a pesquisa científica no Brasil desde a gestão do ex-ministro Adib Jatene. "A agenda da pesquisa é dependente da indústria. É preciso mudar isso", diz.
Abaixo, os principais trechos da entrevista no Icesp.
. Na pergunta foi mencionado qual era a expectativa de um milhão de casos nos próximos dois anos. Eu iria mais longe: nos Estados Unidos haverá um milhão e meio de casos em um ano - e o Brasil tem um terço da população americana. Se nós seguirmos nesta projeção ascendente, que se confirmou entre as estimativas de 2011 para 2012, nós teremos no futuro um número muito maior de casos. Não é impossível que cheguemos a ter um milhão por ano, quando a nossa população realmente atingir seu estado mais maduro e tivermos uma população elevada acima dos 60 anos.
Hoje temos no mundo em torno de 25, 26 milhões de casos.
Mas esse número vai aumentar bastante. E o número que é dramático é que até 2030 esta incidência deve aumentar em mais 15 milhões. E esse aumento se dará predominantemente em países em desenvolvimento cujas populações estão envelhecendo agora. Nos Estados Unidos, Europa etc, esta fase de amadurecimento já aconteceu há alguns anos. A pirâmide populacional mudou e as incidências subiram muito em anos passados e agora começam a estabilizar. Para nós, as curvas ainda são ascendentes.
O envelhecimento projeta um aumento importante dos casos.
A maior parte dos tumores tem mais de um fator que leva à formação da doença. Mas entre todos os fatores de risco o que é mais comum a todos os tumores é o envelhecimento. Porque o envelhecimento faz com que as células tenham mais tempo expostas a fatores que possam transformar as células normais em cancerosas. O envelhecimento faz com que haja mais pessoas sob risco, e consequentemente um aumento na incidência. Mas gostaria de dizer que se abrem oportunidades. O câncer não é doença que se forma do dia para a noite. As pessoas têm a impressão de que o câncer se forma de um ano para o outro. Na realidade, o processo é muito longo, com exceção dos tumores associados a síndromes familiares, que são muito rápidos, em geral os tumores levam de uma a duas décadas para se instalar. Então, se nós já sabemos que a estimativa atual é que haverá um envelhecimento da população e que essas pessoas terão um risco maior, nós temos a oportunidade de atuar na juventude agora para fazer com que ela minimiza a exposição. Você nunca vai conseguir eliminar o risco. Mas você pode reduzir a chance. Mais ou menos como alguém que está dirigindo a 140/150 quilômetros um carro e baixa essa velocidade para 80 quilômetros por hora. Ele ainda tem o risco de um acidente, mas é menor do que se ele continuasse naquela velocidade.
Daí a iniciativa do trabalho com escolas do Icesp.
Justamente. Temos uma preocupação muito grande de como nós, no Icesp, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, podemos colaborar na redução dos casos de câncer a longo prazo. É importante não só se pensar no tratamento e diagnóstico precoce, que são soluções a curto prazo, mas nas soluções a longo prazo. Sabendo do tempo de formação do tumor, nós achamos que o momento no qual teríamos mais impacto é a conscientização do jovem. O jovem sempre pensa que é invulnerável, que não tem alta incidência de câncer, de outras doenças, e tende a ser um pouco mais solto em relação a hábitos. No entanto, o que ele faz agora vai cobrar a conta daqui a algumas décadas. Nossa iniciativa visa a conscientizá-lo de que hábitos saudáveis agora podem evitar que ele enfrente esse problema daqui 20 anos.
Doutor, o que é o câncer?
O câncer, na realidade, não é uma doença. Há centenas de doenças que têm características similares, que agrupamos com nome de câncer. . Primeira delas: o câncer é doença que advém de alteração no código genético de uma célula afetada. Isso é comum a todas elas. Aconteceu alguma alteração naquele código que rege as funções e o desenvolvimento da célula fez com que ela se tornasse anormal. Segundo ponto: ele tem a capacidade de invadir estruturas adjacentes e mais, ele consegue viajar e se instalar a longa distância. A junção dessas características é o que nos leva a chamar uma doença de câncer.
O que é apoptose?
É um mecanismo que o organismo tem de eliminar células defeituosas ou que já tenham cumprido sua missão. Seria, entre aspas, o suicídio da célula. Por exemplo: se você tem um indivíduo que pega bastante sol e uma dessas exposições a radiação solar causou uma alteração numa célula da pele, esta célula pode vir potencialmente a se transformar em um câncer. Dentro da própria célula ela tem mecanismos que fazem com que se ative a apoptose, e ela morre. Geralmente isso acontece quando há um defeito no código genético que não pode ser reparado. A célula vem e tenta reparar o problema. Não conseguiu, então, ela instruiu a célula para morrer para que não cause câncer. Muitas vezes o câncer acontece porque temos defeitos nesses mecanismos de gerar apoptose.
O que é angiogênese?
Angiogênese é um termo bastante antigo. Foi cunhado por um cientista britânico chamado John Hunter, no Século 18, estudando feridas cirúrgicas. É a formação de novos vasos sanguíneos. Porque é importante em termos de câncer: o câncer precisa de oxigênio , precisa de uma via para receber alimentação e eliminar os produtos nocivos que são gerados pelo metabolismo. Então, se a célula cancerosa não conseguir fabricar um novo vaso, ela não consegue crescer. Se você consegue bloquear a angiogênese dentro do tumor você faz com que o tumor pare de crescer ou até regrida.
Esse seria um ponto fraco da doença.
É um dos pontos que têm sido explorados nos tratamentos. É um dos pontos fracos do tumor.
O senhor tratou do ex-presidente José Alencar, da presidente Dilma e do ex-presidente Lula. Qual deles foi melhor paciente?
Todo paciente é especial.
O câncer de laringe tem sido bastante estudado. E o tratamento tem evoluído bastante nos últimos anos. Diria nas últimas décadas. Hoje a chance de sucesso de um câncer de laringe é bastante alto, especialmente se ele é descoberto no momento em que ele está confinado na região onde se iniciou. No caso do nosso ex-presidente, justamente se identificou que a lesão estava localizada, ainda, não havia disseminação do tumor. Então, o prognóstico é bom. Mas eu diria, se você me permitir, que mesmo instituições que trabalham com o Sistema Único de Saúde (SUS) têm a possibilidade de oferecer quimio e radioterapia que levam a uma chance de sucesso bastante alta. Em diversas regiões do Brasil. É um dos tumores com taxas de sucesso bastante boa.
Ele fez duas sessões, vai fazer mais uma. Isso é o mais indicado para o caso dele, ou é procedimento para todo paciente desse tipo de caso?
Não. Nós temos hoje em dia um interesse muito grande em individualizar a terapia. Os tratamentos para os diversos tipos de tumores são padronizados de acordo com o tipo de tumor a sua apresentação e a condição do paciente. Se você imaginar, são três grandes áreas que você trata a intersecção dessas três áreas. Tumor, paciente e o seu tratamento. Esse tipo de tratamento oferecido ao nosso ex-presidente foi desenhado especificamente para a situação dele. Existem tratamentos em que há cirurgia imediata, outros em que há cirurgia, seguida de quimio e radioterapia, e outros ainda quimio e radioterapia inicialmente. Esse foi o escolhido para ele.
Uma das queixas do paciente com a doença, nesta fase do tratamento, é o desconforto. Como fazer para reduzir os danos da quimio?
Nós evoluímos muito em termos de controle de sintomas no tratamento nos últimos 20 anos. Quando eu comecei a tratar pacientes com câncer não era incomum que no dia do tratamento o paciente ficasse fechado num quarto tomando soro, com as luzes apagadas, ar condicionado ligado. O paciente vomitava, um desconforto excessivo. É claro que o tratamento oncológico continua sendo um tratamento difícil. Mas evoluímos muito. Hoje nós temos medicações que permitem que o paciente tenha qualidade de vida aceitável. Ainda haverá dias em que os efeitos colaterais afetarão as atividades normais do pacientes. Particularmente quando você está fazendo um tratamento em áreas mais delicadas do organismo. como por exemplo a laringe, uma área extremamente nobre do organismo, o que nós comemos, respiramos, bebemos passa por essa região do pescoço. Mas existem outras áreas que são igualmente delicadas e, de novo, os esforços têm sido não só em melhorar o tratamento, mas também em diminuir o desconforto do paciente. Nós vamos evoluir eventualmente para tratamentos muito mais específicos, que pouparão muito mais as células normais e atuarão muito mais sobre as células cancerosas. Isso já está acontecendo, mas nem sempre é possível.
Já há drogas específicas e disponíveis?
Temos a primeira geração dessas medicações. No entanto, elas não estão disponíveis para todos os tipos de câncer. O mesmo essas drogas ainda não são perfeitas. Um cientista alemão, do final do século 19, início do século 20, chamado Paul Ehrlich, cunhou um termo 'bala mágica', uma bala que quando fosse disparada e só acertaria o bandido, poupando as outras pessoas ao redor. A ideia dele é que se pudesse desenvolver um tratamento que matasse só a célula cancerosa sem atingir as demais. Ainda não chegamos na 'bala mágica' de Paul Ehrlich, mas já andamos nesta direção. Eu tenho muita convicção de que vamos chegar nesse ponto porque o tratamento mais moderno já está muito mais próximo disse do que era. Novamente: infelizmente ainda não é perfeito e nem está disponível para todos os tipos de tumores. Novas gerações desses remédios terão de ser desenvolvidas para se atingir esse objetivo.
Com o que se tem hoje, o câncer tem cura?
Hoje nós conseguimos curar mais de 60% dos pacientes com câncer.
Quando o senhor fala de cura é eliminar completamente? A pessoa vai morrer idosa ou de uma outra doença?
Há um sarcoma, incomum, chamado Gist, tumor do sistema gastro intestinal. Esses tumores tinham expectativa de vida, quando já avançados, de menos de um ano. Hoje, quando não é curável, a expectativa de vida é de mais de cinco anos. E vem aumentando ano a ano. Graças a essas moléculas específicas que a gente chama de terapia Alfa. Temos tido avanços, não na velocidade que gostaríamos, mas hoje em muitas apresentações é curável.
. O tratamento oncológico é intenso. Nós trabalhos com o paciente lutando juntos, com frequência grande, períodos longos. Você vê o paciente muito. Se formam vínculos de amizade. Por outro lado, procura-se ver o sucesso, aqueles que se curam. E mesmo aqueles que não conseguem sobreviver nós procuramos ver se conseguimos fazer com que esse paciente vivesse mais tempo, tivesse oportunidade de ver a formatura de um filho, assistir a um casamento, coisas importantes para ele. E se a qualidade de vida foi mantida da melhor forma possível até o fim.
. Eu diria a um aluno que depende muito de seu esforço. Acho que no Brasil há todas as condições de formarmos médicos excelentes, mas é necessário esforço pessoal. No passado, quando eu fui aos Estados Unidos, havia uma discrepância muito grande entre a infraestrutura disponível aqui e a de lá. A primeira vez que cheguei na Universidade de Miami coloquei o jaleco e comecei a caminhar na direção do hospital, foi um choque. Era muito diferente do que eu estava acostumado a ver. Hoje não é tão diferente. Visitei recentemente a Universidade de Miami, visitei as clínicas, e não há mais diferença. Em muitos aspectos o Icesp tem uma estrutura mais acolhedora. Mas há que ter cuidado. O Brasil teve um aumento muito grande no número de escolas médicas. Nem todas estão preparadas para formar um médico que nós precisamos. É importante que haja um controle da qualidade dos médicos que estão se formando.
. A pressão de custos é universal. Se podemos fazer boa ciência? Podemos. Boa medicina? Podemos. Mas vamos ter de aprender a racionalizar os recursos. Há, às vezes, a impressão de que é possível se fazer tudo para todos sendo estabelecido, experimental etc. Infelizmente a realidade não é essa. Há limitações.
O senhor dirige o Sírio Libanês, privado, e o Icesp, público. Qual é a maior dificuldade na questão da gestão?
São mundos bastante distintos, mas que estão se aproximando. Acho que o sistema público, pelo menos as instituição de mais qualidades, estão se aproximando mais do sistema privado. mas sempre haverá diferenças, como entre dois hospitais privados. Aqui, no Icesp, público, temos a dificuldade de financiamento da saúde maior do que o que você tem numa instituição privada. O salário dos médicos não são exatamente o que nós gostaríamos que fosse. É natural a dicotomia. Uma pergunta importante, que ainda não foi feita, é qual seria o grande problema do atendimento oncológico hoje no Brasil? Nós discutimos muito o acesso a novas drogas, a novos equipamentos. É importante. Mas o grande problema é o acesso aos serviços. Você precisa fazer com que o paciente que tem suspeita de câncer tenha seu tratamento iniciado mais rápido. Como fazer? De duas maneiras: aplicando na infraestrutura e racionalizando o uso do que você já tem. Por que há filas e o paciente reclama? É importante esclarecer à população que não é um porque os médicos do hospital x,y,z não estão atendendo, ou o hospital está de má vontade. É que a demanda é maior do que o que os hospitais têm. Se tenta fazer o melhor. O que precisamos é de um sistema que redistribua melhor essa demanda.
reconhecer que a Resolução 196/96 foi um grande avanço. Regulamentou o que era feito sem controle adequado. E estabeleceu marcos importantes em defesa dos pacientes. No entanto, a Resolução 196 e as que se seguiram a ela criaram uma situação em que a pesquisa clínica no Brasil ficou extremamente restritiva e extremamente cara. Se você seguir ao pé da letra, fica quase impossível fazer pesquisa que não seja patrocinada por indústria farmacêutica. Os tratamentos padronizados tem de ser cobertos por alguém que não seja o SUS, seguros ou pacientes. Quem é que tem dinheiro para pagar? A grande indústria. Hoje, a agenda da pesquisa ficou altamente dependente da indústria farmacêutica.
Depende de como ele se relaciona. Gera é uma questão maior. Uma questão de desenvolvimento de conhecimento para o país. É do nosso interesse que a pesquisa médica do país seja dominada só pela indústria farmacêutica? Eu não sou contra a indústria. Sou totalmente a favor do relacionamento com a indústria dentro de normas éticas. Mas acho que deve existir outras formas de pesquisa. Mesmo porque existem pesquisas clínicas relativamente simples que não são do interesse da indústria. Um exemplo: se eu imaginar um tratamento com a droga Y e a dose é de 100 ml de aplicação e eu, estudando, imagino que 50 ml seja suficiente, para fazer um estudo tenho de achar alguém que pague os 100 ml do braço de controle e os 50 ml do experimental. Embora os 100 ml seja padronizado e se eu for tratar o paciente, o que farei, será coberto. Pela lei atual tenho que achar alguém que pague os dois braços. Será que a indústria vai ter interesse em patrocinar um estudo que vai levar à venda da metade do que ela vende atualmente? Difícil.
Qual a solução?
É você pensar melhor a questão. Drogas novas têm de ter seu desenvolvimento patrocinado totalmente pela indústria, sem dúvida. Mas acho que tem de haver flexibilidade para instituições acadêmica, quando estiverem avaliando protocolos padronizados possam fazer a cobrança na fonte usual. Não é aumento de despesa. Fico feliz que a Resolução 196 tenha sido colocada em discussão agora. Estão recebendo no Ministério comentários da comunidade científica para tentar aperfeiçoar a resolução. Queremos manter a ética da pesquisa. É importante que o que for experimental seja coberto por quem eventualmente vá lucrar, mas temos que ter cuidado para não jogar o nenê junto com a água do banho. Temos que separar o que tem de ser patrocinado pela indústria e o que tem de ser acadêmico, que vai beneficiar o SUS, inclusive. Outro ponto é que o Brasil só perde em tempo de aprovação de pesquisa para a China. Hoje nosso tempo médio é muito longo, que faz com que sejamos excluídos de estudos importantes. Não queremos diminuir a avaliação ética dos projetos. Mas precisa ser mais célere. Hoje temos duas instâncias: a maior parte dos países tem uma instância de aprovação e uma de supervisão.
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